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第40回阿蘇シンポジウム参加申込フォーム

・本フォームにて宿泊同室者一緒にお申し込みください。
・宿泊費は5,000円（シングルご利用の場合は8,000円）です。学生の方（院生含む）は無料です。（シングルご
　利用の場合は3,000円）。
・ホテル送迎バスは２日間で１往復の運行です。
・電話番号、FAX番号、E-mailアドレスは、阿蘇シンポジウムでの連絡以外には使いません。化血研個人情報保護
　方針に従い適正な取り扱いを保証いたします。ご同意の上ご提供下さい。

※は入力必須項目となります。

代表者

  • お名前※

  • フリガナ※

  • 区分※

  • ご施設名・ご所属名

  • 郵便番号※

  • 住所※

  • 電話番号※

  • FAX番号

  • E-mail※

  • 宿泊※

  • 交通手段※

  • 乗車・下車場所（ ホテル送迎バスを選択した方※ ）

  • [往路]乗車場所

  • [復路]下車場所

  • ツイン・トリプル利用の方は
    続けてご入力ください
  • シングル利用・宿泊なしの方は
    送信ボタンへ（クリックで移動します）

ツイン・トリプル利用の方2人目（※は入力必須項目となります。）

トリプル利用の方３人目（※は入力必須項目となります。）

  • お名前※

  • フリガナ※

  • 区分※

  • ご施設名・ご所属名

  • E-mail

  • 交通手段※

  • 乗車・下車場所（ ホテル送迎バスを選択した方※ ）

  • [往路]乗車場所

  • [復路]下車場所

備考　お問合せ・ご質問等ございましたらご記入下さい。

【ご注意】
事務局より参加登録の連絡を差し上げた時点で登録完了となります。
送信したにも関わらず、連絡なき場合は事務局までお問い合わせください。
定員を超えた場合、学生の方は抽選の上での参加登録となりますことご了承ください。

阿蘇シンポジウムへのお申し込み完了後、申し込みされた方に自動送信メールが送信されますが、
迷惑メールフォルダに入る場合がありますので、届かない場合は迷惑メールフォルダもご確認ください。